和府办〔2021〕2号

各镇人民政府，县府直属各单位：

　　经县人民政府同意，现将《和平县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点实施细则》印发给你们，请认真组织实施。实施过程中遇到的问题，请径向县医保局反映。

　　和平县人民政府办公室

　　2021年1月18日

　　和平县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点实施细则

　　为全面深化医药卫生体制改革，持续加大医疗、医保、医药联动改革力度，着力解决医改重要领域、关键环节的突出问题，推动深化医改工作的各项决策部署落地见效，根据《广东省医疗保障局关于开展省级紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作的通知》（粤医保发〔2019〕25号）、《河源市人民政府关于印发<河源市推进公立医院药品跨区域联合集中采购改革试行方案>的通知》、《河源市医疗保障局 河源市人力资源和社会保障局 河源市卫生健康局 河源市财政局关于印发<河源市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算办法>的通知》、《中共和平县委办公室 和平县人民政府办公室关于印发<和平县加强紧密型县域医疗卫生共同体建设实施方案>的通知》（和委办发〔2020〕5号）等有关规定，结合我县实际，制定本实施细则。 

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展理念，落实省委、省政府关于“建设健康广东、打造卫生强省”战略部署，健全医保支付制度和利益调控机制，发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节资源配置中的杠杆作用，促进紧密型县域医共体改革和医保支付方式改革协同推进，推动医防融合，实现医疗健康服务从治疗为中心向健康为中心转变，有效提高医保基金使用效率。

　　二、主要原则和目标

　　按照医保基金“以收定支、略有结余”的原则，探索和平县紧密型县域医共体实行总额付费、结余留用、合理超支分担的医保支付方式。

　　通过医保支付方式的综合改革，支持紧密型县域医共体（以下简称医共体）建设，加强基层医疗卫生机构能力提升，构建分级诊疗、急慢分治、双向转诊的诊疗模式，优化医疗资源合理配置，让老百姓享受就近就地的优质医疗服务，更好解决老百姓看病难、看病贵问题。

　　三、医保资金支付

　　（一）资金分配

　　将全县当年医保基金收入分为调剂金、风险金、医共体外付费总额和医共体付费总额。

　　1．调剂金：当年医保基金收入的2%。

　　2．风险金：当年医保基金收入的8%。

　　3．医共体外付费总额：

　　（1）上年度参保人在县域内医共体外定点医疗机构、县外市内医疗机构、市外医疗机构的医保支出（含住院、普通门诊、门诊诊查费及特殊门诊费用）总额，上浮5%计算得出；

　　（2）职工医疗保险由市级支出的其他项目，包括职工医疗保险个人账户、县域内参保人零星报销统筹基金支出，按上年度实际支出计算得出;

　　（3）居民医疗保险由市级支出的其他项目，包括城乡居民大病保险保费支出、县域内参保人零星报销统筹基金支出、狂犬疫苗统筹基金支出按上年度实际支出计算得出。

　　4．医共体付费总额：当年医保基金收入，扣除调剂金、风险金和医共体外付费总额后，作为医共体付费总额。付费总额÷12=月均总额。

　　5．调剂金、风险金、医共体外付费总额和医共体付费总额以上年度有关数据做预算，年终清算时以实际情况核算。

　　（二）医共体资金拨付

　　1．采取“总额付费、按月预拨、年终清算”的方式，医保部门年初按月将上年度月均总额预拨付两个月周转金给县医共体总院，每月按月均总额的80%统一预拨付给医共体牵头医院（县医共体总院），年终清算时，在结清医共体外医保支付实际费用后，根据医疗服务年度绩效评价情况，将剩余付费总额和风险金拨付给医共体。

　　2．结余留用的医保资金纳入医疗服务性收入，形成医共体内部统一的利益导向，年度医保资金结余部分原则上按县级医院、乡镇卫生院按4：6拨付。合理超支费用按6：4由调剂金和医共体承担。调剂金支付金额不超过调剂金总额。

　　（三）医共体外资金拨付

　　1．辖区内参保人在县域内医共体外定点医疗机构及异地就医的费用，通过医保经办机构的直接结算系统进行结算，费用在医共体外付费总额中支付，医共体外付费总额不足以结算的由医共体付费总额支付，医共体外付费总额结余部分归入医共体付费总额。

　　2．县域内医共体外定点医疗机构及市内的异地就医费用参照河源市当年度病种分值付费标准进行结算，市外的异地就医费用按国家和省的结算方法执行。

　　（四）参保人的筹资和待遇

　　辖区内参保人的筹资、待遇水平、支付范围，统一执行省和市的有关规定。

　　四、双向转诊

　　（一）转诊原则

　　参保人在医共体内上下转诊，视为同一次住院，参保人只付一次起付标准的费用。首诊医疗机构引导转诊时应当尊重患者的知情权，认真介绍可转往的医院及其专科情况，最终由患者自主选择是否转诊及转往的医院。

　　（二）医共体内转诊程序

　　1．医共体牵头医院（总院）与各分院明确转诊流程、技术支持以及明确双方责任义务，建立双向转诊绿色通道；

　　2．签署转诊同意书，符合转诊指征的，确定转诊后，医患双方应当签订书面知情同意书；

　　3．填写双向转诊单，医共体内在上转、下转前，均需填写双向转诊单。分院上转病例时应提供前期诊疗信息；医共体牵头医院下转病例时应提供检查结果、后续治疗方案、出院病人健康随访建议表，出院后要求随访次数、随访内容及康复指导要求。社区、村卫生站根据随访建议表，做好随访工作填写；

　　4．全程管理，转诊必须填写双向转诊登记表，做好转出、转入登记，并做好相关信息反馈。

　　（三）转诊标准服务

　　1．转诊前帮助病人做好相应的既往诊治资料；

　　2．协助病人办理好转诊手续；

　　3．帮助病人联系客服人员落实转诊时间和车辆安排；

　　4．确认病人安全到达转诊医院。

　　（四）引导病人往上转诊的，要符合以下指征：

　　1.涉及医疗服务内容超出本医疗机构核准登记的诊疗科目范围的;

　　2.不具备相关医疗技术临床应用资质或手术资质的；

　　3.经专科评估，病情复杂，医疗风险大，难以控制病情、难以实施有效救治或难以判断预后的；

　　4.就诊3次以上(含3次)仍不能明确诊断，需进一步诊治的；

　　5.其它因技术、设备条件限制不能处置的；

　　6.患者或家属要求上转，经主治医师评估需要上转的；

　　7.符合《广东省分级诊疗常见病种目录标准(试行)》(粤卫函〔2019〕798号)18种常见病(脑梗死、肺炎、I型糖尿病、II型糖尿病、高血压、癫痫、慢阻肺、冠心病、泌尿系结石、支气管炎、椎间盘突出、慢性肾病、肾功能不全、肝和肝内胆管恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、胃炎和十二指肠炎、乳腺良性肿瘤、肠梗阻、甲状腺癌、地中海贫血)上转标准的。

　　（五）引导病人下转的，要符合以下指征：

　　1.普通常见病、多发病，急、慢性病缓解期，基层医疗卫生机构有能力诊治的；

　　2.诊断明确的慢性非传染性疾病者病情稳定，已无需继续住院或特殊治疗，但需要维持治疗的病例；

　　3.各类手术后病情稳定，仅需康复医疗或定期复诊的；

　　4.各种疾病晚期仅需保守、支持、姑息治疗或临终关怀的；

　　5.急性传染病症状已控制并渡过传染期的病人；

　　6.老年护理病例；

　　7.病情稳定的精神障碍患者；

　　8.自愿转回基层医疗卫生机构的病人；

　　9.其他应当转诊且基层医疗卫生机构有能力处置的病例；

　　10.市级卫生健康行政部门规定的其它情况；

　　11.符合《广东省分级诊疗常见病种目录标准（试行）》（粤卫函﹝2019﹞798号）18种常见病（脑梗死、肺炎、I型糖尿病、II型糖尿病、高血压、癫痫、慢阻肺、冠心病、泌尿系结石、支气管炎、椎间盘突出、慢性肾病、肾功能不全、肝和肝内胆管恶性肿瘤、子宫平滑肌瘤、胃炎和十二指肠炎、乳腺良性肿瘤、肠梗阻、甲状腺癌、地中海贫血）下转标准的。

　　（六）异地就医转诊

　　1．病人要求转诊到医共体外医疗机构，不得阻挠；

　　2．建立异地就医转诊绿色通道；

　　3．异地就医未经转诊的，医保降低报销比例，具体按市的有关规定执行。

　　五、医共体内部机制

　　（一）药品、医疗器械采购机制

　　遵循《河源市人民政府关于印发<河源市推进公立医院药品跨区域联合集中采购改革试行方案>的通知》，以医共体为单位设立唯一采购账户（保留医共体总医院账户，关闭其他成员账户），建立医共体统一的药品、医疗器械采购、配送管理机制，健全联合集中采购风险控制机制。医共体牵头医院针对议价品种，在药品采购平台以医共体牵头医院（总院）为单位或委托第三方自行议价,并由医共体牵头医院按规定统一配送、统一支付药品与医疗器械采购费用的管理。

　　（二）家庭医生签约机制

　　1.完善机制。加强医保基金对家庭医生签约服务的支持力度，减轻参保人家庭医生签约服务费支出，家庭医生基本服务包具体内容和分配比例由县医保局与县卫生健康局根据上一年度基金运行情况确定，每年调整一次。

　　2.分类管理。按照不同人群健康状况及个人需求提供多种类型的签约服务包。我县家庭医生签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包，每类人群的服务包又分为免费包、初级包、中级包、高级包等4个档次，使签约居民可以享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的基本医疗卫生服务和优惠措施。

　　3.家庭医生签约服务费。根据居民签约服务包类型收取相应服务费用，其中基本公共卫生服务包为免费项目，由基本公共卫生项目经费承担。

　　4.支付方式。家庭医生签约服务费纳入普通门诊统筹范围。

　　医保经办机构按月拨付家庭医生签约服务费保险基金80%给医共体牵头医院，再由医共体牵头医院支付给家庭医生团队定点医疗机构，余下20%待年度绩效评价后，根据评价结果进行分配和返还。

　　（三）镇村一体化机制

　　加强镇村一体化建设，以点带面逐步实现参保人在村卫生站门诊就医享受医保即时报销，形成医共体内县、镇、村三级良性联动机制。通过加强村卫生站信息化建设，联通镇与村之间的网络，使参保人在村卫生站门诊就医可享受医保即时报销。

　　（四）病种制定机制

　　在省下发的适宜基层开展的基层病种基础上，医共体牵头医院制订适宜基层开展的病种。

　　六、医疗保障考评指标

　　医共体医保支付考核采取日常监测与年终考评相结合的方式进行。主要结合如下指标进行监测及考评：

　　（一）医共体实行“六统一”管理。

　　医共体总院与分院真正实现“行政、人员、财务、质量、药械、信息系统”统一管理，形成共同落实、共同支持医保支付方式实施细则的工作导向。

　　（二）医共体参保人住院率

　　医共体县域内基本医疗保险参保人县域内住院率达到85%以上。住院率核算公式如下：

　　医共体参保人住院率=当年医共体住院人次÷当年县域内基本医疗保险参保人住院总人次×100%。

　　（三）次均费用增长率

　　县域医共体医院城镇职工基本医疗保险与城乡居民基本医疗保险的住院次均费用增长率控制指标为≤10%。次均费用增长率核算公式如下：

　　上年度住院次均费用=上年度住院总费用÷上年度住院总人次；当年住院次均费用=当年住院总费用÷当年住院总人次；住院次均费用增长率=当年住院次均费用÷上年度住院次均费用×100%-100%。

　　（四）自费率

　　医共体医院开具不纳入医保范围的医疗手段及药物费用占总费用比率控制为≤10%。

　　（五）重复住院率

　　医共体医院各险种参保人的年度重复住院率控制指标为≤25%。

　　重复住院人次=住院总人次-住院总人数；重复住院率=（重复住院人次÷住院总人次）×100%。

　　医共体医院确因客观因素导致的重复住院率偏高的，可向县医保局提出书面申请降低该项目的重复住院率考核标准或免予考核。

　　（六）家庭医生服务质量指标

　　家庭医生签约服务内容包括基本公共卫生服务、基本医疗服务和健康综合服务，具体由县卫生健康局、县医保局另行制定考评指标，并将服务内容公开告知签约参保人。

　　（七）防止出现虹吸现象

　　县级牵头医院是否简单以医院增加收入为追求目标；是否既考量整体水平提高，也兼顾基层医院的生存和发展；是否有序推进医共体建设，实现区域内医疗机构利益共同、责任共同；是否对非牵头医院医疗投入不足，在标准内放权不足，从而导致非牵头医院面临医生流失、人才断档的境地，造成医共体内病人仅向上流动的现象。

　　（八）严格实行双向转诊标准

　　医共体是否严格按照上下转诊标准转诊参保人。

　　（九）杜绝医保骗保事件

　　医共体内不能出现骗取医保基金的以下行为：

　　1．虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金的；

　　2．为参保人员提供虚假发票的；

　　3．将应由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的；

　　4．为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的；

　　5．为非定点医药机构提供刷卡记账服务的；

　　6．挂名住院的；

　　7．串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金支出的；

　　8．其他医保骗保行为。

　　（十）尊重病人的就医选择

　　医共体医院是否存在推诿或拒收病人的现象；是否在参保人的治疗未达到出院标准即强制要求出院；是否保障参保人的待遇权益；是否阻挠病人转诊意愿等。

　　（十一）群众满意度

　　按一定比例随机抽取全年在医共体各医院就诊参保人进行满意度回访。

　　（十二）医生满意度。

　　医共体内医务工作者医疗服务性收入提高，职业感增强，对医共体医保支付方式改革普遍满意。

　　七、基金监管与审计

　　医保部门和经办机构要加强对医共体医保基金使用情况监督，审计机关按有关规定对医保基金使用情况进行审计监督检查。

　　八、保障措施

　　（一）加强组织领导

　　县医保局牵头组织实施全县紧密型县域医共体医保支付方式综合改革试点工作，组织制定相关配套政策，监督指导改革推进工作。县医保局要着重抓好医保支付方式综合改革试点工作，牵头做好医保费报销预测工作，制定预警机制，保证医共体健康发展，医保基金平稳运行；县医保局要会同县卫生健康局完善与医共体医保支付方式综合改革试点相匹配的考核办法；县财政局要将改革成效作为县域医共体建设奖补资金分配的重要因素；县人社局要建立适合医保支付方式综合改革试点的薪酬制度；县市场监管局要做好药品质量监督管理等工作。各部门要加强配合，强化协调联动，共同加强基层医疗卫生机构服务能力建设，进一步完善医保支付制度。医共体牵头医院要履行医共体主体责任，抓好医共体内部管理，实现“人、财、物”统一。

　　（二）建立考评激励机制

　　由医保部门牵头建立健全考评激励机制，根据日常监测与年终考评，综合评定结果分为合格、基本合格以及不合格三个等次。医共体医院综合评定结果为“合格”等次的，可按100%比例返还结余留用的医保资金；综合评定结果为“基本合格”等次的，按80%的比例返还；“不合格”等次的完全不返还。具体考评细则另行制定。

　　（三）构建医疗服务新体系

　　着力调整县级医院专科发展策略，不断提高县级医院专科服务能力。医共体牵头医院内各医院实行互补发展，统一质量标准和服务标准，构建整合型医疗服务体系。县人民医院围绕提升急危重症和疑难病症救治能力；县中医院坚持中医特色专科强院发展方向；县妇幼保健院坚持妇幼保健机构的功能定位；镇卫生院主要承担辖区内常见病、多发病诊疗，伤残康复和慢性病治疗管理等任务；家庭医生负责签约居民健康兜底服务管理等。

　　（四）加强信息化建设

　　大力重组、整合医保信息，着力构建一个系统安全、运行通畅、标准规范、应用全面、资源共享的医保信息化系统及网络体系，建立和完善立项审批、验收制度。建立统一的医共体信息化系统，实现数据的互联互通、有效利用。加强医共体及政府部门的信息沟通。

　　（五）强化宣传培训

　　充分发挥公共媒体作用，加强对医保支付方式综合改革试点的宣传，积极向广大群众和医疗机构宣讲改革政策。医共体牵头医院要加强对医务人员的政策培训，交流改革成果，营造改革的良好氛围。

　　公开方式：主动公开