和合管中心〔2012〕1号

2012年农村合作医疗报销工作流程

各镇农村合作医疗领导小组办公室：
    根据《和平县2012年度农村合作医疗工作指引》(和农医〔2011〕26号)的规定，结合我县农村合作医疗工作运行的实际情况，现将2012年合作医疗报销工作流程通知如下：
    一、普通门诊补偿
    参合群众在参合所在镇(中心)卫生院看门诊可享受普通门诊补偿，门诊补偿不设起付线，报销比例为30%，每人每日门诊报销限额10元，每户封顶线为〝该户参合人数×30元／人〞。
    普通门诊补偿由参合所在镇(中心)卫生院在广东省新型农村合作医疗信息管理系统中完成。
    二、合作医疗定点机构住院补偿
    ㈠参合群众到县内定点医疗机构住院治疗的, 参合群众必须携带《合作医疗证》或医保卡及身份证(或户口簿) 办理入院手续，出院时由诊治的定点医疗机构按规定办理住院即时补偿。
    镇级合作医疗办一律不得办理县内定点医疗机构住院的报销补偿。
    从2012年1月1日起，跨镇住院治疗(含狂犬疫苗注射)的参合群众必须在广东省新型农村合作医疗信息管理系统办理入院登记，出院时进行即时补偿。其补偿金额由(中心)卫生院所在地的镇级合作医疗办核实后直接划拨，不再跨镇结算。
    ㈡在具备实行住院即时补偿条件的省内(含儿童重大疾病救治定点医院15间)、市内定点医疗机构住院治疗的, 参合群众携带《合作医疗证》或医保卡及身份证(或户口簿)办理入院手续，诊治的定点医疗机构按规定办理了住院即时补偿的，由我中心同相关定点医疗机构结算。
    ㈢参合群众在不具备实行住院即时补偿条件的县外定点医疗机构住院的,出院后1个月内,携带必备的报销材料(《合作医疗证》或医保卡、身份证或户口簿、住院证明、费用清单、收费收据或发票、个人银行帐户首页复印件)到镇合作医疗办办理报销手续。
    镇合作医疗办办理报销手续前必须在广东省新型农村合作医疗信息管理系统内认真查对参合群众的相关资料，确保参合群众的身份资料准确无误。
    ⑴住院费用不超过6000元的，由镇合作医疗办在广东省新型农村合作医疗信息管理系统按规定给予报销。
    ⑵对住院收费超过6000元(含6000元)的大额票据,由镇合作医疗办将报销材料(住院证明、费用清单、收费收据或发票、个人银行帐户首页复印件)按《2012年    镇农村合作医疗县外住院报销发放表》填列上报县合作医疗管理中心，并将相关表格发送到县合作医疗管理中心电子邮箱：hepinghzyl@126.com。
    《合作医疗证》或医保卡、身份证或户口簿原件、个人银行帐户由镇合作医疗办负责审核，并与广东省新型农村合作医疗信息管理系统比对无误后退回参合群众。
    ⑶县合作医疗管理中心在10个工作日内对各镇合作医疗办提交的资料进行报销审核。审核后，将报销材料(住院证明、费用清单、收费收据或发票、个人银行帐户首页复印件)及《和平县新型农村合作医疗县外住院报销审批表》交回给镇合作医疗办。
    ⑷镇合作医疗办按照县合作医疗管理中心的批复，拟定报销发放表，在5个工作日内报镇财政所(结算中心)通过转帐方式划入参合群众提供的个人银行帐户(含具有金融功能的医保卡)，一律不得支付现金。
    三、非合作医疗定点机构住院补偿
    参合群众在县外非合作医疗定点机构住院的，其报销材料由镇合作医疗办上报县合作医疗管理中心, 管理中心每季度审核一次，不符合报销规定的,书面答复意见书及报销资料退回镇合作医疗办转参合群众。
    四、其他
    ㈠住院病人自出院之日起超过1个月不办理报销手续的，视作自动放弃权益，不再予以报销（因审核、审批造成延误或不可抗拒的原因除外）。
    ㈡报销范围：按照《广东省新型农村合作医疗报销药物目录》及《广东省新型农村合作医疗诊疗项目》执行。《新型农村合作医疗基金支付部分费用的诊疗项目》按2011年度规定核报。
    ㈢新参合群众的个人资料和户口资料由各镇合作医疗办按规定录入、上传，老参合群众(续保户)的个人资料和户口资料有不准确的内容由各镇合作医疗办按信息管理系统规定进行修改。
    请通知至各村委会。

    附件：1. 2012年镇农村合作医疗县外住院报销发放表
          2. 2012年镇合作医疗县外住院非定点医疗机构报销发放表

二〇一二年一月四日