和府办〔2011〕79号

各镇人民政府，县府直属有关单位：
    经县人民政府同意，现将《和平县2012年新型农村合作医疗保障制度实施方案》印发给你们，请认真组织实施。

2011年10月12日

和平县2012年新型农村合作医疗保障制度实施方案

    为进一步完善新型农村合作医疗保障制度，根据省、市有关文件精神，结合我县实际，特制定2012年新型农村合作医疗实施方案。
    一、指导思想和工作目标
    （一）指导思想
    以党的十七大精神为指导，认真实践“三个代表”重要思想，全面落实科学发展观，进一步推进我县2012年新型农村合作医疗工作，完善我县新型农村合作医疗制度。
    （二）工作目标
    按照上级有关精神，进一步推动我县新型农村合作医疗的发展，提高保障、管理水平和工作质量，建立稳定的筹资机制、合理的补偿机制、严格的管理机制和有效的费用控制机制，确保2012年全县农村合作医疗覆盖率占农业总人口的98%以上，常住农业人口100%参加农村合作医疗，力争把全县农业人口基本纳入合作医疗保障范围。
    二、工作措施
    （一）实行规范便民的补偿报销方式
    参合农民可以自主选择合作医疗定点医疗机构住院。
    在县内合作医疗定点医疗机构全面实行即时补偿制度的基础上，启动市级合作医疗定点医疗机构实行即时补偿工作，并积极创造条件争取在省级合作医疗定点医疗机构实行即时补偿。
    在县外合作医疗定点医疗机构就医，如医疗机构具备实行住院即时补偿条件，参合群众携带《合作医疗证》或医保卡及身份证、户口簿住院治疗，由诊治的定点医疗机构按规定办理住院即时补偿；在不具备实行住院即时补偿条件的县外定点医疗机构就医的，实行报告制度。经许可在外地就医的参合农民，凭住院费用收据、住院证明、费用清单、个人证件，按规定程序在出院后1个月内到户口所在镇合作医疗经办机构办理报销审批手续。
    在非合作医疗定点医疗机构就医的，其报销问题，由县合作医疗管理中心决定。
    报销补偿款由镇财政所（结算中心）通过转账方式划入其提供的个人银行账户（含具有金融功能的医保卡），不得支付现金。
    （二）全面实行农村合作医疗信息化管理
    各镇要把合作医疗信息化建设作为一项重点工作来抓，加大工作力度，全面实行新农合信息化管理。已参加过合作医疗的人员2012年继续参保的，合作医疗证号继续沿用，不得更换，姓名错别字、身份证号码（或出生年月日）等修改直接在省级平台原信息上进行；2012年新增人员必须准确填写《合作医疗参保登记表》，并同步录入合作医疗人员信息系统，参保人员的姓名、性别、身份证号码、家庭住址必须与身份证、户口本保持一致，否则将无法享受报销补偿。
    积极推进以惠农卡为载体代替合作医疗证医保卡的“一卡通”工作。在优胜镇、县妇幼保健院的试点基础上，规划合水镇、青州镇、热水镇、浰源镇、大坝镇、上陵镇、长塘镇、下车镇为第二批推进医保卡工作的镇（具体推进安排由县合作医疗办确定），请有关镇政府积极同县农行发卡工作小组联系，做好前期各项准备工作。
    在推广以惠农卡为载体代替合作医疗证的基础上，参保人员的姓名、性别、身份证号码（或出生年月日）、家庭住址、合作医疗证号等信息资料录入参合群众的惠农卡内，为参合群众在省、市级合作医疗定点医疗机构住院实行即时补偿工作做好准备。
    从2012年1月1日起，各镇要全程以信息化管理手段处理报销补偿、数据统计与数据传输等业务工作。省、市下拨合作医疗扶持资金，将全部按照信息统计系统统计的人数下达。各类统计必须以信息系统数据为依据。
    （三）提高保障水平，扩大受益面
    2012年农民参合筹资标准为每人每年230元，其中：中央、省级、市级、县级财政合计补助每人200元，农民以户为单位交纳参合金。以镇为单位，农民每人出资30元的为一档，报销封顶线为100000元；农民每人出资50元的为二档，报销封顶线为120000元。
    （四）合理调整补偿机制
    1、起付线。参加合作医疗的农民在县内镇级卫生院、县内县级医院和县外医院住院，其医药费报销起付线分别为100元、300元和800元。
    2、补偿报销比例。参合农民因患病住院，医药费报销比例为县内镇级卫生院75%、县内县级医院65%、县外医院50%。
    3、参合者在2012年1月1日至12月31日期间住院或者符合方案中规定的特殊门诊等费用，均可按规定申请报销补偿。
    纳入2012年度门诊补偿范围的特殊病种:（1）高血压病（II期）；（2）冠心病；（3）慢性心功能不全II级以上；（4）肝硬化（失代偿期）；（5）慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）；（6）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病；（7）慢性肾功能不全（尿毒症期）；（8）器官移植术后（抗排异反应治疗）；（9）类风湿关节炎；（10）糖尿病；（11）恶性肿瘤；（12）珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）；（13）再生障碍性贫血；（14）血友病；（15）中风后遗症；（16）系统性红斑狼疮；（17）精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、躁狂症等重性精神疾病。
    上述特殊病种除慢性肾功能不全（尿毒症期）进行门诊透析治疗的病人，可报费用补偿比例调整为40%外；其余的病种报销补偿起点均为1000元（含1000元）,有效年度内可单次门诊或多次门诊累计，报销比例为30%，年度内累计门诊补偿与住院补偿一档报销封顶线为100000元，二档报销封顶线为120000元。补偿时在扣除自费项目和起付线后，补偿额低于300元的，按300元支付。但患者必须另外提供如下证明资料：县级以上医院诊断证明、检查检验报告或以往病史病历证明。
    农村参合儿童因白血病和先天性心脏病住院治疗的，报销比例为70%，不受新农合报销药物目录及项目范围限制，不实行起付线和封顶线。
    （五）积极推进支付制度改革
    扩大住院单病种定额付费范围，在符合计划生育政策的住院分娩顺产一次性给予补助500元，白内障手术每单侧眼给予一次性补助500元的基础上，将符合计划生育政策的实施剖腹产的参合孕产妇定额补助调整为：在定点医疗机构实施剖腹产的定额补助为1500元/例。
    （六）积极推进门诊补偿制度
    推行镇级卫生院、村级卫生站门诊补偿制度，将日常门诊费用纳入报销补偿范围。门诊资金按人均30元的标准预算，引导群众就近接受医疗服务。
    实行“按比例补偿、单次限额、全年封顶”的补偿方式，在参合人员当地镇级卫生院及符合门诊补偿条件的村卫生站实行门诊即时补偿。门诊补偿不设起付线，报销比例为30%，符合门诊补偿条件的村卫生站每人每日门诊报销封顶5元，镇卫生院每人每日门诊报销封顶10元，每户封顶线为“该户参合人数×30元/人”。
    未实行电脑收费的镇级卫生院及村卫生站，不得进行门诊即时补偿。县卫生局与医疗机构签订服务协议，规定镇级卫生院门诊处方限额，积极推进门诊补偿制度。
    门诊补偿工作必须在广东省新型农村合作医疗信息管理系统中完成。镇合作医疗办按信息管理系统中生成的统计报表划拨门诊补偿资金。
    三、工作要求
    （一）提高认识，切实加强组织领导
    各级领导要高度重视，扎实推进新型农村合作医疗工作。要认真落实工作责任制，把合作医疗工作列入镇级领导干部综合考评内容，建立一级抓一级、一级促一级的层级工作责任制。让广大农民切实感受到参加合作医疗带来的实惠。
    （二）加强宣传发动，提高农民参加合作医疗的积极性
    推进新型农村合作医疗工作的发展，农民自愿参加是农村合作医疗工作必须始终坚持的根本原则。为此，要进一步强化宣传发动工作。采取形式多样的宣传发动方式，转变农民的健康意识，实现从“要我参加”，到“我要参加”的转变，使农民人人知晓，户户参与，努力完成2012年全县参合率达98%以上目标任务，力争实现全县所有常住农业人口享有合作医疗保障。
    （三）加强监督检查
    各镇政府和县直有关部门要加强对合作医疗资金的监督管理，建立规范的资金管理制度。做到专户储存，独立建帐，专款专用，封闭运行，严禁侵占、挪用、套取合作医疗资金。农村合作医疗经办机构应定期向农村合作医疗监督委员会汇报合作医疗基金的收支、使用情况。要结合政务公开，采取形式多样的措施，定期向农民公布，保证参合农民的参与、知情和监督权利。有关部门要定期对合作医疗基金的收支、使用情况进行检查、审计。